Sterbegeld
Name und Vorname
Strasse / PLZ / Wohnort
Straße: PLZ: Ort:
e-Mail-Adresse
Telefon
Telefon: beste Uhrzeit:
Geburtsdatum und -ort
Geburtsdatum: Geburtsort:
Staatsangehörigkeit
Berufsstand
Arbeiter(in)
Selbständige(r)
Beamtin/Beamter
Rentner(in)
Schüler(in)/Student(in)
Berufssoldat(in)
nicht berufstätig
Angestellte(r)
tätig im öffentl. Dienst
Geschäftsführer/Gesellschafter
Tätigkeitsbezeichnung
Art des Betriebes/Branche
Versicherungssumme
2.500,- EURO
3.500,- EURO
5.000,- EURO
7.500,- EURO
10.000,- EURO
12.500,- EURO
Versicherungsbeginn
Beitragszahlung bis Alter
Zahlungsweise
monatlich
1/4-jährlich
1/2-jährlich
jährlich
Bezugsberechtigung im Todesfall
wie gesetzlich vorgesehen
wird anders geregelt
Bankverbindung
Name der Bank: BLZ: Konto-Nr.:
Ich wünsche
Vorschlag per e-Mail
Rückruf
persönliches Gespräch
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