Kostenerstattungstarif für gesetzlich Krankenversicherte

Alle Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Deutschland haben seit dem 1. Januar 2004 die Möglichkeit, anstelle des Sachleistungsprinzips die Kostenerstattung zu wählen. Dabei ist eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen möglich. Der Patient ist seit 1. Januar 2011 für drei Monate an seine Entscheidung gebunden (bis Ende 2010 betrug die Bindungsfrist ein Jahr).

• Im Sachleistungsprinzip weist sich der Patient durch seine Versichertenkarte als Mitglied einer Krankenkasse aus und erhält dafür die Leistungen, die für wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig gehalten werden; also nicht unbedingt das Maximum der medizinisch möglichen Leistungen. Es gelten für den Arzt Beschränkungen für seine ärztlichen Leistungen sowie Richtgrößen für seine Verordnungen von Arzneien und Heilmittel (z. B. Krankengymnastik), teilweise drohen Regressforderungen. Damit verbunden sind Befürchtungen, der Arzt könne Leistungen und Verordnungen vorenthalten (d. h. Diagnostik und Behandlung nicht durchführen oder notwendige Arzneimittel usw. nicht rezeptieren), um nicht in Kürzungs- oder Regressgefahr zu geraten.

• Im Kostenerstattungsprinzip wird der Patient als Selbstzahler (Privatpatient) nach der der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) behandelt, bezahlt seine Rechnung direkt an den Arzt und lässt sich den erstattungsfähigen Anteil durch seine Krankenkasse erstatten. Erstattungsfähig durch die Krankenkasse ist nur der Betrag, der bei Anwendung der Kassen-Gebührenordnungen gezahlt worden wäre, abzüglich einer je nach Krankenkasse zwischen 5 und 10 % liegenden Pauschale für den Verwaltungsaufwand und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung, d.h. für den Verzicht auf Budgetierung. Einzelne Krankenkassen verzichten auf diesen Abschlag.

Da die Gebührenordnungen in der Privatkrankenversicherung (GOÄ/GOZ) und der Gesetzlichen Krankenversicherung voneinander abweichen kann es vorkommen, dass große Teile der Privatrechnung von den Krankenkassen nicht erstattet werden. Auch darf der Arzt nach der GOÄ/GOZ je nach Leistungsbereich den Preis für eine Leistung mit Steigerungsfaktoren versehen (ohne Begründung zwischen 1,0 bei einfachem und 2,3 bei durchschnittlichem Aufwand, mit Begründung bei Besonderheiten auch bis 3,5). Einen Steigerungsfaktor kennt die GKV jedoch nicht, und die erstattungsfähigen Vergütungen liegen hier meist nur im Bereich des 0,8- bis 1,2-fachen GOÄ-Steigerungssatzes.

Das finanzielle Restrisiko, welches der Patient bei Wahl des Kostenerstattungsprinzips eingeht, kann und sollte durch den gleichzeitigem Abschluss einer speziellen ambulanten Krankenzusatzversicherung aufgefangen werden. Ein entsprechender Versicherungsschutz kommt im besten Fall für die gesamten Restkosten auf, die von der privat liquidierten Rechnung des Arztes nicht von der Krankenkasse übernommen werden. Das kann auch schon deshalb sinnvoll sein, weil insbesondere beim Eintritt einer schweren oder langwierigen Erkrankung hohe Selbstbehalte entstehen können.

Der gesetzlich Krankenversicherte kann die Kostenerstattung wählen, nachdem er sich vom Leistungserbringer darüber hat aufklären lassen. Eine Beratung oder Zustimmung der gesetzlichen Krankenkasse ist nicht mehr erforderlich.

Die SIGNAL Krankenversicherung bietet hierzu entsprechende tarifliche Möglichkeiten an. Fordern Sie einfach Ihren persönlichen Vorschlag an und wählen Sie dazu in meinem Anfrageformular die “Kostenerstattung”.

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Letztes Site-Update: 23. April 2012